Частный капитал и монополизация медицинской помощи
Виртуальные монополии существуют почти в каждом секторе здравоохранения: от больниц и систем здравоохранения до фармацевтических компаний и так далее. При такой сильной консолидации власти и влияния здравоохранение США превратилось в конгломерат монополий. Это тема продолжающейся серии. Врачи тонут в море бумажной работы и посещений пациентов — результат растущих требований, навязываемых им страховщиками и администраторами больниц. Согласно исследованию, опубликованному в Mayo Clinic Proceedings, поскольку меньше времени тратится на уход за людьми и больше на решение административных задач, врачи испытывают больший стресс (финансовый и психологический), а также «резкий рост выгорания и снижение удовлетворенности».
Частный капитал: поздно в игру, но набирает силу
Эти тревожные тенденции для врачей создали «возможности» для частных инвестиционных компаний, которые вошли в сферу здравоохранения немногим более десяти лет назад. С 2013 по 2016 год частные инвестиционные компании приобрели 355 врачебных кабинетов (во многих из них работают сотни врачей). В последующие четыре года частный капитал приобрел 578 дополнительных врачебных кабинетов. Эти цифры продолжают расти. Для врачей фирмы, занимающиеся физическими упражнениями, предлагают привлекательное ценностное предложение: они обещают уменьшить неудовлетворенность врачей за счет увеличения доходов и сокращения страховых хлопот. Взамен врачи соглашаются отказаться от значительного контроля над своей практикой. Как только сделка заключена, фирмы PE используют этот контроль для получения значительной прибыли. Они делают это за счет: сокращения расходов за счет драконовских сокращений вспомогательного персонала и/или замены врачей менее дорогими клиницистами, такими как практикующие медсестры. (см.: Врачи исчезают из отделений неотложной помощи…) Давление на клиницистов, чтобы они предоставляли больше (часто ненужных) медицинских услуг и/или играли в систему страховых кодов, чтобы максимизировать доход. (см.: Группы врачей, принадлежащие частному предпринимателю, связаны с более высокими расходами…) По мере того, как все больше врачей определенной специальности и/или общины объединяются, частные инвестиционные компании повышают цены от их имени, зная, что у страховщиков не будет иного выбора, кроме как согласиться. Цель состоит в том, чтобы уйти с рынка через три-пять лет, продав медицинскую группу еще более крупной частной инвестиционной компании с огромной прибылью. Только время покажет, станет ли эта фаустовская сделка спасением врача или кошмаром для профессии. Чтобы лучше понять мотивы и методы компаний, занимающихся физическими упражнениями в здравоохранении, рассмотрим четыре подхода к монополизации рынка:
1. Отделения неотложной помощи
По оценкам исследователей, от 25% до 40% ER в настоящее время укомплектованы частными инвестиционными компаниями. Envision Healthcare, общенациональная больничная группа врачей, является одной из них. В компании, принадлежащей фонду прямых инвестиций KKR, работают 25 000 клиницистов и примерно 1 из 12 отделений неотложной помощи. Частный капитал любит аварийно-спасательные службы по нескольким причинам. Во-первых, почти вся неотложная помощь необходима и редко требует предварительного разрешения страховых компаний. Во-вторых, пациенты обычно обращаются в ближайшее учреждение, независимо от того, входит ли отделение неотложной помощи в сеть. Для фирм PE большие деньги связаны с внесетевым выставлением счетов. До принятия Закона об отсутствии сюрпризов частные инвестиционные компании обычно отказывали в страховых контрактах из-за права взимать непомерные цены OON за услуги скорой помощи. Согласно новому закону, арбитраж обычно ограничивает расходы на оплату внесетевых платежей, что делает эту тактику менее прибыльной. Но PE не сдается. Чтобы восстановить монопольную практику выставления счетов в прошлом, медицинские ассоциации (вместе с фондом прямых инвестиций) успешно подали иск в Техасе, чтобы остановить применение закона, по крайней мере, на данный момент. Их победный аргумент заключался в том, что руководство HHS по арбитражу несправедливо приносило пользу страховщикам за счет врачей. Пока этот вопрос решается в суде, частный капитал продолжает повышать прибыльность другими способами. Последняя тактика включает в себя призыв к врачам скорой помощи проводить чрезмерное тестирование и чрезмерное лечение пациентов, отдавая приоритет самым дорогим услугам. Недавнее исследование пришло к выводу, что за последние 15 лет «высокоинтенсивное выставление счетов» за дорогостоящие экстренные услуги выросло на 400%.
2. Специальные услуги в больницах
Больничные отделения, такие как анестезиологическое, рентгенологическое и патологоанатомическое, все чаще заключают контракты с частными инвестиционными компаниями, чтобы повысить как цены, так и доходы врачей. Врачи вместе со своими представителями ЛП начинают с заключения эксклюзивных контрактов с больницей на предоставление всех необходимых пациентам клинических услуг. Затем, завоевав эксклюзивность, они требуют и получают более высокие ставки за случай в размере 25% и более.
3. Отдельные врачи
Когда частный капитал привлекает врачей-одиночек, он получает от 30% до 100% практики. Типичная цена покупки примерно в 15 раз превышает годовой доход врача (с поправкой на процент практики, которой он будет владеть). Для фирм, занимающихся физкультурой, более низкий процент требует меньше денег и гарантирует, что врач сохранит свою шкуру в игре. Более высокое число позволяет им захватить полный контроль над практикой и монополизировать рынок (при условии, что компания PE может привлечь всех местных врачей по этой специальности). Совсем недавно частный капитал сосредоточился на отдельных хирургических или медицинских специальностях, таких как ортопедия и гастроэнтерология. Они поняли, что, объединив всех врачей в сообществе в единую специализированную группу, они могут заставить страховщиков включить их оборудование и услуги (например, кабинеты колоноскопии или физиотерапию) в свою сеть. Это приводит к стремительному росту ставок, даже если есть менее дорогие местные альтернативы. В нескольких населенных пунктах лидеры прямых инвестиций встретились со страховщиками, чтобы обсудить возможность заключения контрактов с подушевой ставкой для снижения общих медицинских расходов. При таком соглашении вместо того, чтобы платить врачам в зависимости от количества пациентов, которых они принимают, или случаев, которые они лечат, эти сделки будут включать единый авансовый платеж за всю помощь, оказанную определенной группе пациентов. Сторонники подушного подхода говорят, что это уменьшит ненужное тестирование и лечение. Но, по крайней мере, до сих пор, частные инвестиции последовательно предпочитали увеличивать прибыль, взимая больше, вместо того, чтобы делать заботу более эффективной.
4. Хирургические центры
Хирургические центры (или сургицентры) — медицинские учреждения, которые проводят операции в амбулаторных условиях. Ключом к тому, чтобы превратить их в высокодоходные вложения в частный капитал, является набор группы инвесторов-хирургов, обещающих им высокие доходы от платы за услуги. В частности, частные акционеры рассчитывают, что хирурги найдут пациентов с «правильной страховкой». Это будут страховые планы с высокими ценами на амбулаторные процедуры. Но еще лучше пациенты с возможностью выйти из сети. Чтобы опередить эту схему, страховщики включили оговорки в свои договоры о медицинском обслуживании, надеясь удержать пациентов от обращения в слишком дорогие учреждения для получения медицинской помощи. Например, они могут потребовать, чтобы участники платили 25% от стоимости объекта. Это работает для страховой компании, если цена операции внутри сети составляет 3000 долларов, а цена за ее пределами — 4000 долларов. Но что происходит, когда хирургический центр оценивает ту же процедуру в 40 000 долларов? Теоретически страховая компания должна будет взять на себя 30 000 долларов, а пациент — 10 000 долларов. Единственный способ, которым пациенты согласились бы на такую возмутительную плату, — это если бы хирургический центр предложил отказаться от доплаты. В этом сценарии человек ничего не платит, но хирургический центр (и его частные акционеры) получают огромную прибыль, выставляя счет страховой компании в 10 раз выше обычной ставки.
Дилемма врачей
Учитывая растущее недовольство врачей, можно подумать, что доля прямых инвестиций в медицине будет расти еще быстрее. На пути стоят два фактора: врачи признают, что заключение контракта с частным капиталом часто оказывается вредным для пациентов. Врачи не хотят назначать анализы или проводить лечение, которое не добавляет клинической ценности или, что еще хуже, может привести к осложнениям. Кроме того, они обеспокоены наличием счетов, которые вынуждают семьи платить большие суммы из собственного кармана. Исследователи обнаружили, что частные медицинские практики берут на 20% больше за страховое возмещение, чем независимые врачи. Эти более высокие цены приходятся на то время, когда 40% американцев опасаются, что они не смогут позволить себе медицинское обслуживание в следующем году. Врачи, воспитанные в медицинской культуре, которая ценит автономию, неохотно уступают власть кому бы то ни было. Хотя врачам не нравятся процедуры предварительного разрешения, навязываемые страховщиками, они в равной степени устали доверять коммерческим фирмам частного частного капитала.
Противостояние конгломерату монополий
Соединенные Штаты тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем все другие богатые страны. Некоторые из этих дополнительных затрат связаны с более высоким коэффициентом использования. Но на протяжении десятилетий эксперты в области политики указывали на то, что более высокие затраты в основном являются результатом более высоких цен на больничные услуги, лекарства и медицинское обслуживание. Вопрос не в том, почему системы здравоохранения, фармацевтические компании или частные инвесторы стремятся контролировать рынок. Вопрос в том, почему плательщики (бизнес, правительство и страховщики), обладающие сопоставимой рыночной властью и влиянием, не взяли на себя эти монополии и не обуздали непомерно высокие цены на медицинские услуги. Эта загадка будет в центре внимания следующей статьи этой серии.
