Приватний капітал і монополізація медичної допомоги

Віртуальні монополії існують майже в кожному секторі охорони здоров’я: від лікарень і систем охорони здоров’я до фармацевтичних компаній тощо. З такою консолідацією влади та впливу охорона здоров’я США перетворилася на конгломерат монополій. Це тема цієї серії. Лікарі потопають у морі паперової роботи та візитів до пацієнтів — результат зростаючих вимог, які нав’язують їм страховики та адміністратори лікарень. Згідно з дослідженням, опублікованим у Mayo Clinic Proceedings, менше часу витрачають на догляд за людьми та більше на адміністративні завдання, тому лікарі відчувають більший стрес (фінансовий і психологічний), а також «значне зростання вигорання та зниження задоволеності».

Прямий капітал: пізно до гри, але набирає позиції

Ці тривожні тенденції для лікарів створили «можливість» для компаній приватного інвестування, які з’явилися на ринку охорони здоров’я трохи більше десяти років тому. З 2013 по 2016 роки приватні інвестиційні компанії придбали 355 медичних практик (у багатьох із сотнями лікарів). Протягом наступних чотирьох років приватний капітал придбав 578 додаткових лікарів. Ці цифри продовжують зростати. Для лікарів фірми, що займаються медичною допомогою, пропонують привабливу пропозицію: обіцяють полегшити невдоволення лікарів шляхом збільшення доходу та зменшення проблем зі страхуванням. В обмін на це лікарі погоджуються відмовитися від значного контролю над своєю практикою. Після того, як угода укладена, фірми, що займаються виробництвом, використовують цей контроль для отримання значних прибутків. Вони роблять це шляхом: Зниження витрат шляхом драконівських скорочень допоміжного персоналу та/або заміни лікарів на менш дорогих клініцистів, як-от практикуючих медсестер. (Див.: Лікарі зникають із відділень невідкладної допомоги…) Тиск на клініцистів, щоб вони надавали більше (часто непотрібної) медичної допомоги та/або грали в систему кодування страхування, щоб максимізувати дохід. (Див.: Групи лікарів, що належать фізичним особам, пов’язані з вищими витратами…) Оскільки все більше лікарів певної спеціальності та/або спільноти об’єднуються, приватні інвестиційні компанії підвищують ціни від їх імені, знаючи, що страховики не матимуть іншого вибору, як погодитися. Мета полягає в тому, щоб вийти з ринку за три-п’ять років, продавши медичну групу ще більшій приватній інвестиційній компанії з величезним прибутком. Лише час покаже, чи стане ця фаустівська угода порятунком для лікаря чи кошмаром для професії. Щоб краще зрозуміти мотиви та методи ПП фірм у сфері охорони здоров’я, ось чотири способи, як вони підходять до монополізації ринку:

1. Відділення невідкладної медичної допомоги

За оцінками дослідників, зараз від 25% до 40% лікарень швидкої допомоги працюють у компаніях приватного капіталу. Envision Healthcare, загальнонаціональна лікарняна група лікарів, є однією з них. У компанії, яка належить приватному капіталу KKR, працюють 25 000 клініцистів і приблизно 1 з 12 відділень невідкладної допомоги. Приватний капітал любить екстрені служби з кількох причин. По-перше, майже будь-яка невідкладна допомога є необхідною і рідко потребує попереднього дозволу від страхових компаній. По-друге, пацієнти зазвичай звертаються до найближчого закладу, незалежно від того, чи є швидка допомога в мережі чи ні. Фірмам, що займаються фізичними особами, великі гроші приносять рахунки поза мережею. До ухвалення Закону про відсутність несподіванок приватні інвестиційні компанії регулярно відхиляли договори страхування щодо права стягувати непомірні ціни на послуги екстреної допомоги. Згідно з новим законом, арбітраж зазвичай обмежує витрати поза мережею, що робить цю тактику менш прибутковою. Але PE не відмовляється від боротьби. Щоб відновити монополістичну практику виставлення рахунків минулого, медичні асоціації (у поєднанні з приватними інвестиціями) успішно подали до суду в Техасі, щоб призупинити виконання закону, принаймні на даний момент. Їх переможним аргументом було те, що вказівки HHS щодо арбітражу несправедливо принесли користь страховикам за рахунок лікарів. Хоча це питання вирішується в суді, приватний капітал продовжує забезпечувати прибутковість іншими способами. Остання тактика полягає в тому, щоб спонукати лікарів швидкої допомоги до надмірного тестування та надмірного лікування пацієнтів, віддаючи пріоритет найдорожчим послугам. Нещодавнє дослідження показало, що за останні 15 років «високоінтенсивне виставлення рахунків» за дорогі екстрені послуги зросло на 400%.

2. Спеціальні послуги в лікарнях

Дедалі частіше лікарняні відділення, такі як анестезія, радіологія та патологія, укладають контракти з приватними інвестиційними компаніями, щоб підвищити як ціни, так і доходи лікарів. Лікарі разом зі своїми представниками PE починають з укладання ексклюзивних контрактів із лікарнею для надання всіх клінічних послуг, які знадобляться пацієнтам. Потім, отримавши ексклюзивність, вони вимагають і отримують вищі ставки за випадок на 25% і більше.

3. Індивідуальні лікарі

Коли приватний капітал призначає соло-лікарів, він отримує від 30% до 100% практики. Типова ціна покупки приблизно в 15 разів перевищує річний дохід лікаря (з поправкою на відсоток практики, якою він володітиме). Для ФЕ фірм нижчий відсоток вимагає менше грошей і гарантує, що лікар тримає шкіру в грі. Більша кількість дозволяє їм захопити повний контроль над практикою та монополізувати ринок (припустимо, що ФП-компанія зможе залучити всіх лікарів громади цієї спеціальності). Нещодавно приватний капітал зосередився на окремих хірургічних або медичних спеціальностях, таких як ортопедія та шлунково-кишковий тракт. Вони зрозуміли, що, об’єднавши всіх лікарів у спільноті в єдину спеціалізовану групу, вони можуть змусити страхових компаній включити їхні засоби та послуги (наприклад, колоноскопічні набори або фізіотерапію) у свою мережу. Це призводить до стрімкого зростання ставок, навіть якщо є менш дорогі місцеві альтернативи. У кількох громадах керівники приватних інвестицій зустрілися зі страховиками, щоб обговорити можливість укладення капітальних контрактів для зниження загальних витрат на лікування. Відповідно до такої домовленості, замість того, щоб платити лікарям на основі кількості пацієнтів, яких вони відвідують, або випадків, які вони проводять, ці угоди передбачатимуть єдиний авансовий платіж за всю допомогу, надану певній групі пацієнтів. Прихильники капітального підходу кажуть, що це зменшить непотрібне тестування та лікування. Але, принаймні досі, приватний капітал постійно вирішує збільшувати прибуток, стягуючи більшу плату, замість того, щоб підвищувати ефективність догляду.

4. Хірургічні центри

Хірургічні центри (або хірургічні центри) — медичні заклади, які проводять хірургічні втручання амбулаторно. Ключ до того, щоб перетворити їх на високоприбуткові інвестиції в фізичні особи, полягає в тому, щоб залучити штат хірургів-інвесторів, пообіцявши їм значну віддачу від плати за установу. Зокрема, власники приватних інвестицій розраховують на те, що хірурги знайдуть пацієнтів із «правильним страхуванням». Це були б страхові плани з високими цінами на амбулаторні процедури. Але ще кращими є пацієнти з можливістю вийти з мережі. Щоб випередити цю схему, страховики включили застереження у свої контракти на медичне обслуговування, сподіваючись утримати пацієнтів від звернення до надто дорогих сайтів для отримання медичної допомоги. Наприклад, вони можуть вимагати від членів сплати 25% комісії. Це працює для страхової компанії, якщо ціна операції в мережі становить 3000 доларів США, а ціна за межами мережі – 4000 доларів США. Але що станеться, коли хірургічний центр оцінить ту саму процедуру в 40 000 доларів? Теоретично страховик мав би покласти на себе 30 000 доларів, а пацієнт – 10 000 доларів. Єдиний спосіб, яким пацієнти погодяться на таку непомірну плату, це якщо хірургічний центр запропонує відмовитися від співоплати. У цьому сценарії особа нічого не платить, але хірургічний центр (і його приватні власники) отримують величезний прибуток, виставляючи страховій компанії рахунок у 10 разів вище звичайної ставки.

Дилема лікарів

Враховуючи ескалацію невдоволення лікарів, можна подумати, що частка приватного капіталу в медицині зростатиме ще швидше. Два чинники стоять на заваді: лікарі визнають, що підписання приватних інвестицій часто виявляється шкідливим для пацієнтів. Лікарі не хочуть призначати аналізи чи надавати лікування, яке не має клінічної цінності або, що ще гірше, може призвести до ускладнень. Крім того, вони стурбовані створенням рахунків, які змушують сім’ї робити великі платежі з власної кишені. Дослідники виявили, що медичні практики, придбані приватним капіталом, стягують на 20% більше за страховий відшкодування, ніж незалежні лікарі. Такі вищі ціни відбуваються в той час, коли 40% американців побоюються, що вони не зможуть дозволити собі медичне обслуговування в наступному році. Лікарі, навчені медичній культурі, яка цінує автономію, неохоче поступаються нікому повноваженнями. Хоча лікарям не подобаються процедури попереднього дозволу, які нав’язують страхові компанії, вони однаково втомилися довіряти комерційним компаніям з фізичних осіб.

Протистояти конгломерату монополій

Сполучені Штати витрачають майже вдвічі більше на людину на охорону здоров’я, ніж усі інші заможні країни. Частина цих додаткових витрат є результатом більшого використання. Але протягом десятиліть експерти в галузі політики зазначали, що вищі витрати є в основному результатом вищих цін на лікарняні послуги, ліки та медичне обслуговування. Питання полягає не в тому, чому системи охорони здоров’я, фармацевтичні компанії чи приватні інвестори намагаються контролювати ринок. Питання полягає в тому, чому платники (підприємства, держава та страхові компанії) із порівнянною ринковою владою та впливом не взялися за ці монополії чи не стримали надмірно високі ціни на медичне обслуговування. Цій таємниці буде присвячено наступну статтю цієї серії.